Síndrome
de Ehlers-Danlos Vascular (SEDV).
Abstract. The Vascular Ehlers-Danlos Syndrome (VEDS) is a rare
but important to know genetic disease, since it can cause serious and even fatal
complications. It is due to an alteration of the collagen that forms the matrix
of all tissues. Its alteration causes weakness of arteries and tissues of
different organs and is characterized by frequent hematomas, arterial aneurisms
and arterial ruptures, as well as damage to organs (colon rupture, spontaneous
neumothorax and uterine rupture during labor). Like other types of EDS it can
have lax skin, arthralgias and joint hypermobility, but to a lesser degree. .
Since this is an infrequent disease and not well known by physicians, the
diagnosis in most cases is not made until a severe complication occurs. Knowing
the diagnosis in advance can save the patient’s life.
Tabla 1. Clasificación de las Alteraciones Hereditarias
de la Fibra
Colágena (AHFC) (1)
|
A)
SINDROME
DE EHLERS-DANLOS (SED): Los 10 tipos iniciales se han
reducido a 6 : |
|
|
SED Clásico (SEDC) |
Antes llamado SED tipo I-II |
|
SED Hipermovible o Síndrome de Hipermovilidad Articular (SHA) |
Antes llamado SED
tipo III |
|
SED Vascular
(SEDV) |
Antes llamado SED tipo IV |
|
SED tipo Cifoescoliosis |
Antes
llamado SED tipo VI |
|
SED tipo Artrocalasia |
Antes incluido en el
SED tipo VII |
|
SED tipo Dermatoparaxis |
Antes incluido en el
SED tipo VII |
|
|
|
|
B)
SINDROME DE MARFAN
(SMF). |
|
|
|
|
|
C)
OSTEOGENESIS
IMPERFECTA (OI). |
|
El SEDV es extremadamente poco frecuente, pero por
su gravedad es necesario tenerlo presente y especialmente si existe algún
familiar con esta enfermedad. Muchos síntomas son semejantes a los del Síndrome
de Hiperlaxitud Articular (SHA), que es muy frecuente (40% de los chilenos) y
no es grave. El diagnóstico de SEDV debe ser hecho por un médico que este
familiarizado con estas enfermedades. Para poner la frecuencia en perspectiva,
baste con saber de que hemos visto 1.200 enfermos con SHA y sólo 60 con SEDV y éstos
sólo con diagnóstico presuntivo (sin confirmación biológica o molecular).
El SEDV, como todos los
Síndromes de Ehlers-Danlos (SED), al ser causado por una alteración genética
del colágeno, se caracteriza por hiperlaxitud articular y fragilidad de los
tejidos. La diferencia con el Síndrome de Hiperlaxitud Articular (SHA) radica
en que es de mayor gravedad, ya que hay mayor tendencia a la ruptura de
arterias y órganos. La piel es suave y transparente, con gran tendencia a los
hematomas, pueden tener una facie
característica (cara triangular, ojos hundidos, labio superior fino y falta
de tejido adiposo facial) y gran fragilidad de las arterias, intestino y útero.
Estos enfermos son poco laxos, presentando solo hiper-extensibilidad de los
dedos. Debido a la fragilidad arterial suelen presentar aneurismas, disección o
ruptura arterial.
Por debilidad de los tejidos pueden tener ruptura del
colon o del útero grávido. Las rupturas arteriales son más frecuentes durante
el embarazo. También pueden tener otras complicaciones como problemas de
columna, várices, hernias, escoliosis, pie plano, tendencia a la artrosis y osteoporosis a temprana edad, etc. En
nuestro estudio publicado en el 2006 (2) encontramos Osteopenia u
Osteoporosis en el 50% de nuestros enfermos con SEDV. Disautonomia (Fatiga crónica, mareos y a veces desmayos, debidos
a hipotensión arterial) se encontró en el 39%, lo que les da una mala calidad
de vida, la que de ser diagnosticada se puede tratar eficazmente.
El SEDV se debe a una
alteración del colágeno tipo III, el que se encuentra en la piel,
articulaciones y en especial en las arterias, en el colon y en el útero. El colágeno
es una proteína formada por tres moléculas de procolágeno, enrolladas en forma
de una hélice, lo que le da firmeza. El colágeno es pues la matriz de todos los
tejidos, es como el “acero de la construcción” y su alteración produce
debilidad de los tejidos, lo que se traduce en desgaste (artrosis,
osteoporosis), desgarros (de tendones o músculos), dilataciones (várices,
aneurismas, quistes de todo tipo), rupturas (arteriales, del pulmón, del colon
o del útero grávido).
El SEDV se considera como una de
las “enfermedades raras”, ya que es muy poco frecuente y según el patólogo
Peters Byers (3), quien ha colectado información sobre 400 casos de esta
enfermedad, la frecuencia sería de sólo
1 en 50.000 a 100.000 personas.
Mediante estudios a partir de una biopsia de la piel, se hace un cultivo
de fibroblastos y mediante electroforesis de las proteínas se puede confirmar
el diagnostico de SEDV. Si este estudio es positivo se puede hacer un estudio
genético molecular. Este consiste en identificar cual es la mutación del gen
COL3A1, que es la causante del SEDV, lo que sirve para dar consejos de genética
familiar. La confirmación diagnóstica y el estudio genético-molecular se pueden
hacer para el SEDV (en USA), pero no para el SHA, ya que en esta enfermedad no
se conoce todavía el gen causal. En el 50% de los casos el SEDV tiene herencia
Autosómica Dominante y en los otros aparece como una enfermedad sin
antecedentes familiares (”Forma esporádica del SEDV”), el que de ahí en
adelante sigue siendo familiar(4). Tiene herencia Autosómica Dominante por lo
que basta que uno de los padres tenga
la mutación del gen COL3A1 para que el 50% de los hijos padezcan SEDV. Los no
afectados no transmiten la enfermedad. Si los padres no tienen la alteración
genética y se trata de una forma esporádica de SEDV, es muy poco probable (1 a
5%) de que el hijo en el próximo embarazo tenga SEDV.
Síntomas y signos:
Los síntomas y signos están dados por la alteración
del colágeno que produce fragilidad de arterias y tejidos.
La piel es pálida,
transparente (las venas se ven especialmente en el pecho y abdomen) y muy
frágil, presentando hematomas en forma espontánea o con traumatismos mínimos.
Hay mala cicatrización de las heridas, con tendencia a queloides, cicatrices
”papiráceas” (piel muy delgada y arrugada como pergamino). Hay poca
hiperlaxitud de la piel.
Cara
típica de EDSV: (para ver fotos hacer clic en
link). Cara triangular, ojos hundidos, labio superior fino y falta de tejido
adiposo de la cara.
Articulaciones: Estos enfermos
no son muy laxos, a diferencia con el SHA y el SED Clásico, ya que por lo general
o no tienen hiperlaxitud o sólo tienen hiperlaxitud de los dedos. Pueden
tener torceduras de tobillos, esguinces
y sub-luxaciones articulares.
Ruptura de vasos
sanguíneos: Debido a la fragilidad
capilar, tienen hematomas importantes y
frecuentes, sin golpes o con traumas pequeños.
Lo grave es de que pueden tener aneurismas, disecciones y rupturas
arteriales, que pueden ser fatales. Durante el embarazo hay mayor riesgo de
rupturas arteriales abdominales. A veces hay várices importantes a temprana
edad, que tienen tendencia a sangrar y cuya corrección quirúrgica puede ser
riesgosa por la gran fragilidad de las venas.
Síntomas cardio-vasculares: Suelen haber
arritmias, prolapso de la válvula mitral, he incluso muerte súbita.
Alteración del sistema
nervioso autónomo: Puede haber Disautonomia
(5), caracterizada por fatiga crónica, mareos y pre-síncope o desmayos. Además
estos pacientes suelen tener palpitaciones, mareos e intolerancia por el frío y
el calor.
Problemas
gíneco-obstétricos: Pueden tener abortos, infertilidad, rupturas arteriales durante el
embarazo, hemorragias y desgarros perineales e incluso ruptura del útero
durante el parto.
Ruptura de órganos: Ruptura del colon, a veces debido a diverticulosis,
lo que se puede complicar con abdomen
agudo por peritonitis. Debido a falla de la elasticidad del pulmón se puede
producir neumotórax espontáneo, sin mediar trauma alguno. En ciertos casos
pueden pre-existir bulas pulmonares. Las paredes del útero son frágiles y
suelen ocurrir perforaciones durante intervenciones médicas o se puede romper
durante el esfuerzo del parto.
Anomalías
congénitas: Riñón doble, pie plano, cavo, zambo, pie
egipcio, vértebra de transición, espondilolistesis, etc. Los niños debido a la
alteración del colágeno, pueden nacer con sub-luxación de la cadera y
ocasionalmente sin pared abdominal, lo que asociado a criptorquidea bilateral y
a anomalías de las vías urinarias, constituye el síndrome de Prune-Belly (6).
Otros signos: Acrogeria (Manos
avejentadas, con artrosis por lo general). Ruptura de tendones o músculos, como
ruptura del manguito rotador en el hombro o ruptura de ligamentos cruzados de
la rodilla. Fístulas arteriovenosas. Recesión de las encías. Historia de algún
familiar cercano, con aneurisma cerebral, rupturas arteriales o muerte súbita antes de los 30 años, sin
causa aparente.
En resumen, pueden haber
complicaciones graves como:
§ Hemorragias y hematomas
importantes, que en los niños se suele confundir con maltrato infantil y en los
adultos como maltrato familiar.
§ Ruptura intestinal.
§ Ruptura de
tendones, ligamentos o músculos.
§ Neumotórax
espontáneo.
§ Infertilidad.
Abortos. Ruptura de útero grávido.
§ Aneurismas
cerebrales, que se pueden romper.
§ Disección o rupturas
arteriales.
§ Arritmias.
Prolapso de la válvula mitral.
§ Muerte súbita de
personas jóvenes, sin causa aparente.
Diagnóstico.
El diagnóstico se puede sospechar en presencia de
hematomas importantes y recurrentes, historia de ruptura de tendones, esguinces
y subluxaciones, hiperlaxitud sólo de los dedos, várices a temprana edad, facie
típica de SEDV y especialmente ante historia de rupturas arteriales o de
órganos (pulmón, colon, útero). Ayuda al diagnóstico si hay historia de
aneurisma cerebral, o ruptura del útero o muerte súbita de algún familiar
cercano joven, sin causa aparente o algún familiar ya diagnosticado como SEDV.
El diagnóstico presuntivo de SEDV es
pues clínico y se hace usando el criterio de Villefrance (Tabla 2) (1), el que
se puede confirmar con estudios bioquímicos o/y de genética molecular, los que
cuestan 1.000 o 2.000 dólares y se hacen sólo en centros muy especializados (3).
El problema radica en que por lo general el
diagnóstico no se había hecho con anterioridad y sólo se hace frente a una
complicación grave o en la autopsia.
Tabla 2. Criterio diagnóstico del SEDV
(Villefrance) (1)
a) Signos
mayores:
– Piel delgada y transparente (se ven
las venas).
– Aneurismas, disección arterial o
ruptura arterial, intestinal o uterina.
– Hematomas espontáneos, frecuentes.
– Facie típica de SEDV (cara triangular,
con ojos hundidos, el labio superior
delgado y con falta de tejido adiposo de la cara) (Fig.1).
b) Signos
menores:
– Acrogeria (manos avejentadas).
– Hipermovilidad de pequeñas
articulaciones de los dedos. Estos
enfermos por lo general no tienen hiperlaxitud de otras articulaciones.
– Ruptura de tendones o músculos.
– Pie equino varo.
– Várices precoces.
– Fístulas arteriovenosas.
– Neumotórax espontáneo.
– Recesión de las encías.
– Historia familiar de muerte súbita de
algún familiar cercano joven, sin
causa aparente.
Nota: Se requieren dos
signos mayores para el diagnóstico clínico. Los signos menores ayudan al
diagnóstico. Para confirmar el diagnóstico
son necesarios exámenes bioquímicos o genéticos.
Diagnóstico diferencial
Se plantea con:
§ Con otras AHFC como :
A)
El SHA. Si el enfermo es muy laxo, lo más probable es que tenga SHA o SED Clásico, ya que el SEDV es
poco laxo.
B)
El SED clásico, el que tiene piel muy laxa, mala cicatrización y tendencia a las
sub-luxaciones recurrentes o a voluntad. Hay que recordar que en varios tipos
de SED pueden haber hematomas, pero en el SEDV éstos son más graves (frecuentes
y extensos). Los distintos tipos de SED son definitivos, así que si se tiene
SHA, este no cambiará a SEDV, ni viceversa. Puede si haber distintos tipos de
SED en una misma familia.
C)
El SED Cifoescoliótico, el que se caracteriza por tener hematomas, fragilidad de tejidos, hipotonía,
escoliosis progresiva y fragilidad del
globo ocular. También puede tener rupturas vasculares.
D)
Síndrome de Marfan en el caso de aneurisma o dilatación aórtico, pero
es fácil de distinguir por el aspecto marfanoide, más ectopia lentis (7) en
algunos casos.
§ Con casos de vasculitis y arteritis, como la Pan
arteritis Nodosa.
§ Con enfermedades
hematológicas que presentan hematomas, y en niños
especialmente con la Enfermedad de Von Willebrand (8), ya que en ambos,
los exámenes de coagulación son normales.
§ Maltrato infantil
o familiar.
§ Lo más frecuente
es que no se piense en las AHFC (SHA, distintos tipos de SED, SMF y OI), ya que
hay desconocimiento de estas enfermedades. Sugiero leer “Cuando sospechar el
SHA”(9) y “Criterio diagnóstico del Síndrome de Marfan” (7).
Para el diagnóstico de SEDV, es importante la
existencia de una historia familiar de complicaciones arteriales o de ruptura
de órganos e incluso de muerte súbita de algún familiar menor de 30 años, sin
causa aparente.
Cuando se hace el diagnóstico de SEDV a un enfermo,
hay que estudiar a la familia, en busca de otros casos, para prevenir
complicaciones graves.
El diagnóstico de AHFC nos debe hacer referir
algunos de estos enfermos a los cardiólogos o cirujanos cardio-vasculares para
detectar problemas potencialmente graves,
que se pueden prevenir, tratando arritmias, aneurismas, disecciones y
rupturas arteriales. El diagnosticar el prolapso de la válvula mitral, permite
prevenir la endocarditis
bacteriana.
Es necesario que a los deportistas y atletas de alto rendimiento, se
les evalúe con respecto al SEDV y SMF, para evitar las muertes súbitas que
ocurren con ejercicios excesivos.
El conocer el diagnóstico de SEDV antes de una
complicación puede salvar la vida del paciente. Es importante saber que la
mayoría de los problemas serios y a veces fatales en el SEDV y el SMF, ocurren
el 25% de ellos antes de los 20 años y que el 80% lo hace antes de los 40 años
de edad (3). Por esta razón es necesario que los médicos identifiquen éstos
enfermos y las familias con SEDV o SMF, para predecir futuras complicaciones
severas y tratar de evitarlas o tratarlas lo más pronto posible. Estudios
invasivos y procedimientos quirúrgicos pueden ser muy riesgosos en éstos
enfermos, debido a la fragilidad de las arterias. Sugiero ver “Posibles
complicaciones quirúrgicas en el SEDV” (10).
Es posible
sospechar una complicación grave sólo
si se ha hecho el diagnóstico de SMF o SEDV con anterioridad. Hay que recordar
que éstos son poco frecuentes, pero se deben
sospechar en familiares de un afectado por el síndrome. Por ejemplo, si
éste tiene dolor torácico agudo, severo, asociado a disnea, debe hacer
sospechar un neumotórax espontáneo. Cefalea importante, en una persona que
tiene un familiar con SEDV, debe hacer sospechar un aneurisma cerebral el que
debe ser estudiado con una angio-resonancia magnética o un angio-TAC.
En los jóvenes con SMF, aún sin síntomas, hay que
estudiar la arteria aorta, la que tiende a dilatarse lentamente y puede
romperse después de algunos años, si no se trata con Beta-bloqueadores como el
Propanolol. Es importante pues precisar que tipo de AHFC tiene el paciente, ya
que algunos tipos de SED como el SEDV y el SMF, tienen
mayor tendencia a
complicaciones graves. De aquí la necesidad de saber distinguir una
persona con hábito Marfanoide que tiene SHA de una persona con Marfan. No
es lo mismo tener hábito
Marfanoide que padecer del SMF, ya que éstos últimos son potencialmente más
graves. Se puede producir neumotórax
espontáneo tanto en el EDSV, en el SMF como también en los SHA con hábito
Marfanoide, aunque menos frecuentemente. Si se hace el diagnóstico de SHA, se
puede dar la tranquilidad al enfermo de que no tendrá las posibles
complicaciones graves del SEDV y el SMF.
Tratamiento
No existe un tratamiento médico efectivo. El tomar
colágeno por vía oral no ayuda. La vitamina C y el DUO-CVP contribuyen a
disminuir la fragilidad capilar. Lo fundamental es pues la prevención, tomando
en cuenta la tendencia a hemorragias y ruptura de órganos. Se deben restringir
las actividades riesgosas, debido a la fragilidad de los tejidos. Por esto se
recomienda no hacer deportes de colisión, ni levantamiento de pesas. Son recomendables el Pilates, Yoga, natación
y la bicicleta estacionaria.
Una vez echo el diagnóstico de SEDV es necesario
prevenir complicaciones graves, por lo que hay que estudiar las arterias,
en busca de posibles aneurismas o disecciones arteriales. Para esto el ideal es
hacer una ecografía del corazón, de las carótidas y de las extremidades
inferiores y un scanner de la arteria aorta, mesentéricas y renales.
Un aneurisma cerebral debe ser tratado con
embolización o cirugía, para evitar su ruptura, la que puede producir hemiplegia
(en el 25%) o ser fatal (en el 50%). Un abdomen agudo en estos enfermos, puede
no ser una apendicitis, sino una ruptura arterial o intestinal. El dispositivo
intrauterino esta contraindicado, ya que
puede producir hemorragias o ruptura uterina. Las embarazadas que tienen EDSV,
pueden tener rupturas arteriales durante el embarazo y en el parto desgarros
perineales importantes, hemorragias e incluso ruptura de útero grávido.
En el tratamiento de las complicaciones arteriales
y ruptura de órganos lo fundamental
es actuar con
rapidez, los problemas son de suma urgencia y se requieren cirujanos
cardiovasculares especializados. Un abdomen agudo o una anemia súbita, en un
enfermo con SEDV, debe ser considerado una emergencia. En caso de dolor abdominal
es recomendable un escáner tóraco-abdominal y pelviano. Esto es aún más
importante en embarazadas, ya que en ellas son frecuentes las complicaciones
arteriales y de ruptura de órganos. En algunos casos menos graves, es
recomendable vigilancia y tratamiento medicamentoso.
En caso de hipertensión arterial, es necesario
controlarla lo antes posible y evitar causas o medicamentos que eleven la
presión arterial, como los antiinflamatorios y medicamentos vaso-constrictores,
como también el levantar objetos pesados. Se deben evitar los enemas, las
rectoscopias y los medicamentos que producen constipación.
Hay que tener
presente que antiguamente la mayoría de los autores consideraba la
arteriografía contraindicada en éstos enfermos (10) Actualmente no es recomendable
y sólo debe hacerse si es imprescindible. En caso de tener que efectuarla, debe
hacerla una persona experimentada y usar técnicas atraumáticas, usando
catéteres muy delgados. En todo caso es preferible hacer estudios con
ECO-Doppler, Angio TAC o Angio Resonancia.
Se deben evitar
las punciones arteriales, pero de hacerlas hay que preocuparse que la
compresión de la arteria sea más prolongada que de costumbre, para evitar
hemorragias y hematomas.
Hay que alertar a
los anestesiólogos de los posibles problemas al hiper-extender la mandíbula y
evitar los daños a los tejidos friables.
Se deben evitar cirugías prescindibles y tener
especial cuidado ya que los tejidos y vasos sanguíneos son extremadamente
frágiles. Hay tendencia a las hemorragias, a pesar de existir factores de la
coagulación normales. Hay mayor tendencia a infecciones de las heridas. Son
frecuentes la dehiscencia de suturas, mala cicatrización y las hernias
incisionales.
El paciente con
EDSV debe informar a cada médico que consulte, de que padece de esta condición,
debido a mayor riesgo en estudios
invasivos y procedimientos quirúrgicos. Además le permite al médico, estar
alerta a posibles complicaciones. Es recomendable que estos enfermos usen un
brazalete de alerta médica, con el diagnóstico de Ehlers-Danlos Vascular.
Referencias:
1.- Beighton P, DePaepe A, Steinmann
B, Tsipouras P, Wenstrup RJ. Ehlers-Danlos syndromes: revised nosology, Villefranche,
1977. Am J Med Gen 1998; 77: 31-7.
2.- Bravo JF, Wolff C. Clinical
study of hereditary disorders of connective tissues in a Chilean population.
Joint hypermobility syndrome and vascular Ehlers-Danlos syndrome. Arthritis
Rheum 2006; 54 (2): 515-23.
3.- Pepin M, Schwarze U, Superti-Furga
A , Byers PH. Clinical and genetic features of Ehlers-Danlos syndrome type
IV, the vascular type. N Engl J Med
2000; 342: 673-80.
4.- Perdu J. Síndrome de Ehlers-Danlos
Vascular (SEDV). Extraído de la web: www.maladiesvasculairesrares.com. Traducido por Dolores
Mayan.
5.- Gazit Y, Nahir AM, Grahame R, Jacob G.
Dysautonomia in the joint hypermobility syndrome. Am J Med 2003; 115:33-40.
6.- Kelalis PP, King LR, Belman AB. Clin Pediatr Urology 3d. Ed. Philadelphia: WB Saunders, 1992.
7.- De Paepe A, Devereux RB, Dietz HC, Hennekam RC, Pyeritz RE. Revised diagnostic criteria for the Marfan
syndrome. Am J Med Gen 1996; 62:417-26.
8.- Karaca M, Cronberg L, Nilsson I.
Abnormal platelet collagen reaction in Ehlers-Danlos Syndrome. J Haematol 1972;
9:465-9.
9.- Bravo JF. Sitio Web personal: www.reumatologia-dr-bravo.cl
10.- Bravo
JF. Precauciones y posibles complicaciones quirúrgicas de las alteraciones
hereditarias de la fibra colágena (AHFC). Rev. Chilena de Cirugía 2005; 57 (6):
516 – 22.
Reumatología-Osteoporosis
Revisado: 27 de Diciembre del 2007
Página web Reumatología Dr. Bravo