El DOLOR EN LA HIPERLAXITUD ARTICULAR

(En lenguaje para pacientes)

La mayoría de los médicos no sabe que la hiperlaxitud puede causar dolor severo, recurrente e invalidante. Para los especialistas, esta condición es la causa más frecuente de dolor en la práctica reumatológica. Después de haber examinado a más de 1.000 enfermos con esta condición, no me cabe duda de que el síntoma más frecuente son los dolores articulares (artralgias).

Las articulaciones en el Síndrome de Hiperlaxitud Articular (SHA o Ehlers-Danlos tipo III) son laxas, lo que las hace inestables, por lo que son vulnerables a episodios de inflamación traumática, incluso con lesiones mínimas. El movimiento excesivo de los huesos de las articulaciones produce un estiramiento anormal de la cápsula articular, produciendo dolor. Por esto la mayoría de las personas con SHA tienen dolores articulares. Como el SHA tiene herencia autosómica dominante ( el 50% de los hijos lo padecen) el dolor puede aparecer en la infancia, adolescencia o adultez. Puede ser desencadenado por un traumatismo, un cambio en el estilo de vida, el comenzar un nuevo deporte o ejercicio, otras enfermedades e incluso por problemas emocionales. No es que éstos lo causen, sino que lo pueden desencadenar o agravar. Debido a una mayor laxitud de la cápsula articular, es posible que la persona tenga ocasionalmente la sensación de que la articulación se le va a salir. Si la laxitud es extrema se puede producir una sub-luxación de la articulación, como sucede a veces con el hombro, el codo o la rodilla. Hay personas que pueden producir la sub-luxación a voluntad, especialmente en el Síndrome de Ehlers-Danlos Clásico (SEDC), antiguamente llamado SED de tipo I-II.

Es posible que una persona con SHA tenga sólo una (o pocas articulaciones laxas) y ésta puede ser dolorosa y en este caso puede que ni el médico ni el enfermo sepan que la persona es hiperlaxa.

Los ejercicios o deportes en que se hacen movimientos giratorios bruscos de una articulación, como los tobillos en el tenis o la rodilla en el baloncesto y fútbol, pueden producir esguinces o sub-luxaciones. La natación que por lo general es un buen ejercicio para los laxos, puede en ciertas personas desencadenar subluxación del hombro, especialmente si se nada al estilo mariposa. En el voleibol y baloncesto son frecuentes los esguinces y tendinitis de los dedos y los problemas de las muñecas.

Los adultos durante competencias deportivas o los niños debido a la presión que los padres y profesores ejercen para que continúen haciendo deportes a pesar de tener molestias articulares, pueden terminar con mayores dolores y complicaciones.

Como la laxitud es debida a una alteración hereditaria de la fibra colágena, no sólo se afectan las articulaciones, sino que todos los tejidos son más frágiles debido a la alteración del colágeno, que es una proteína que constituye la matriz de todos los tejidos. Yo les digo a mis enfermos que el colágeno es como “el acero de la construcción” y que al ser débil, hace que los tejidos sean más frágiles. Así es fácil comprender que se produzcan lesiones recurrentes como tendinitis (codo del tenista, tendón de Aquiles, “dedo en gatillo”, etc.), bursitis, desgarros musculares, tendinosos o ruptura de tendones o ligamentos, los que son dolorosos. También se pueden producir hernias, várices y ruptura de órganos como el pulmón (neumotórax espontáneo).

El dolor puede ser agudo o crónico, si perdura más de 3 meses. El dolor agudo se debe por lo general a un golpe, a la hiperextensión de una articulación o a consecuencia de un movimiento brusco, al practicar algún deporte y por lo general dura poco tiempo. Debido a la falla de los tejidos, la mayoría de estos enfermos tienen dolor crónico que puede ir de leve a severo, el que altera la calidad de vida y puede llegar a ser invalidante. Estos tejidos al ser más frágiles demoran más en cicatrizar. En caso de ruptura del cartílago, ya que no tiene circulación, la cicatrización es defectuosa y no se regenera un cartílago normal sino fibroso, que posteriormente lleva a la artrosis. Esta condición es dolorosa y como tiene algo de inflamación ahora se prefiere hablar de osteoartritis en vez de artrosis. Es un reumatismo por desgaste de la articulación, el que todos tenemos con el pasar de los años, y no hay que confundirlo con la Artritis Reumatoidea, que es más grave y que puede deformar las articulaciones.

La osteoartritis en el SHA aparece en personas de menor edad que lo corriente, debido que la articulación laxa tiene movilidad anormal (como una rueda mal alineada) y el cartílago no es de buena calidad por falla del colágeno (yo les digo que “no es Michelín”). Fuera de las medidas para controlar el dolor, es necesario disminuir las actividades que agravan el daño y evitar el sobrepeso. También será necesario fortificar el músculo clave de la articulación, como el cuádriceps en el caso de la rodilla, con ejercicios diarios.

El dolor crónico altera la calidad de vida. Altera el sueño, la función sexual, las relaciones sociales y de trabajo, la actividad física y las acciones recreativas.

El médico deberá decidir si el dolor es debido a sobreuso de la articulación, a un traumatismo o al comienzo de osteoartritis, ya que el tratamiento es diferente. Lo interesante y paradojal es que el dolor del SHA es algo mayor que todo esto, ya que puede parecer como que no tiene una localización anatómica, puede ser difuso, puede estar asociado a problemas emocionales (sufrimiento), agravado por la fatiga crónica, la angustia, y frustración y resentimiento debido a la incomprensión de familiares y médicos y al poco resultado de los tratamientos. Algunos han llamado a esta condición “la enfermedad invisible”, ya que la persona por lo general se ve saludable y los exámenes de laboratorio son normales. Es muy frecuente que nos lleguen enfermos que han visto un sinnúmero de especialistas y se hayan hecho todo tipo de exámenes de laboratorio, inmunológicos, múltiples radiografías, ultrasonido, escáneres, resonancia magnética, etc. los que han resultado negativos. Es frecuente que se les tilde de antisociales, flojos, poco cooperadores, depresivos, con fatiga crónica o con Fibromialgia. La Fibromialgia ha sido siempre discutida y relacionada más bien al estrés. Yo creo que en muchos aspectos se parece al SHA y para muchos autores son enfermedades que suelen ir asociadas, pero a mi me parece que en algunos casos son la misma enfermedad. Yo he escrito un artículo refiriéndome al SHA como la Fibromialgia del Siglo XXI, el que se puede ver en mi página web: www.reumatologia-dr-bravo.cl

Otro problema doloroso que se ve en personas jóvenes son las discopatías, lumbares y cervicales, e incluso la hernia del núcleo pulposo. En el SHA, estos discos intervertebrales también se pueden alterar en personas jóvenes, debido a falla estructural del disco, ya que tienen tejido colágeno débil.

Es útil que la persona reconozca y acepte que tiene un dolor crónico para tratar de ayudarse y pedir ayuda al médico o al kinesiólogo. Es bueno escuchar los consejos de alguien especializado y poder así hacer actividades que no perjudiquen las articulaciones afectadas y poder seleccionar mejor los hobbies o deportes que nos interesen. También es importante en la selección de la carrera profesional a elegir. Los enfermos también por si solos suelen encontrar la forma de hacer las cosas con menos dolor, menos daño a las articulaciones y con ahorro de energías. Para ciertas personas es beneficioso priorizar las tareas a realizar, así los enfermos con fatiga crónica (disautonomia), que es frecuente en el SHA, prefieren hacer más cosas en la mañana y descansar por las tardes, cuando ya tienen menos energías.

Es necesario tratar de conocer nuestros límites y suspender la actividad o el deporte antes de que el dolor causado por éste sea extremo, ya que a esta altura el tratamiento es menos eficaz. El agotamiento además puede llevar a caídas y fracturas. Es necesario recalcar que debido a la falla del colágeno de los huesos estamos viendo cada día más osteoporosis en personas jóvenes, incluso adolescentes, de ambos sexos. En nuestro estudio reciente de 1.000 pacientes con SHA, hubo Osteoporosis en los menores de 30 años, en el 19% de los hombres y en el 19% de las mujeres. Es pues necesario hacer densitometrías a los enfermos con SHA, a cualquier edad. Antes de la pubertad hay que hacer densitometrías volumétricas y los resultados se deben interpretar cuidadosamente, ya que con la maduración sexual hay un aumento significativo de la densidad mineral ósea y si estaba bajo puede normalizarse.

Es útil aprender a evaluar la intensidad del dolor en una escala de 0 a 10, en que 0 es ausencia de dolor y 10 es dolor máximo. Esto sirve para detener una actividad en que el grado de dolor es alto y también para comunicarle al médico lo que sentimos. Además es conveniente aprender a calificar el tipo de dolor: es un dolor agudo o cansado, punzante, como hormigueo, como ardor o quemante, eléctrico, como clavada, que se irradia, que es generalizado (“me duele todo”), etc. También es aconsejable graduar el cansancio y la fatiga de 0 a 10, siendo 0 sin cansancio y 10 agotado. Igualmente es necesario detener la actividad cuando el cansancio es de 6 a 8 y no esperar hasta estar extenuado.

Algo interesante con respecto al dolor en el SHA, es que éstos enfermos pueden tener menor respuesta a los analgésicos locales. Por ejemplo en un procedimiento quirúrgico dental suelen tener más dolor que otra persona, ya que son más resistentes a la anestesia local. Otro factor que incide en el dolor en el SHA es una alteración en la propiocepción. Esto significa que no saben bien donde están las partes de su cuerpo en el espacio. Es decir si cierran los ojos y les movemos el dedo gordo del pie hacia abajo pueden creer que esta hacia arriba. Esto hace que estos enfermos sean más propensos a lesiones y caídas.

Como proteger las articulaciones laxas:

§ Evitar posiciones viciosas, como ser el pararse con las rodillas hacia atrás, lo que se ve frecuentemente en personas con genu recurvatum.

§ Evitar posiciones estáticas, es mejor moverse y cambiar de posición de vez en cuando. Es mejor la actividad que la inactividad. Si las manos o pies se sienten hinchados y dolorosos, es conveniente moverlos, con lo que se mejora la circulación y se pasa la molestia. Esto ocurre al tener las manos colgando al caminar y también en las mañanas al despertar. A veces esto se agrava en días calurosos.

§ No extender demasiado las articulaciones, ya que a la larga se produce osteoartritis (artrosis). Duele más la hiperextensión que la hiperflexión de las articulaciones laxas, a la larga esto produce artrosis.

§ Proteger las manos y muñecas de tensiones y torceduras, usar una venda o férula si es necesario (ojalá con una valva metálica y velcro).

§ Evitar el girar bruscamente las articulaciones. Esto sucede con los tobillos en el baloncesto y tenis. También con giros bruscos del cuello y espalda, por lo que a veces es mejor mover el cuerpo en bloque.

§ Programar el trabajo y otras actividades, para evitar la fatiga. Recordar que pequeños descansos son beneficiosos.

§ Usar las articulaciones más grandes y los músculos más potentes. Por ejemplo es mejor levantar un peso con los antebrazos y no con las manos. Al acarrear un peso con las manos es mejor llevarlo pegado al cuerpo.

§ Respetar el dolor, escuchar lo que le dice su cuerpo. El dolor esta indicando que se debe dejar descansar la articulación, para evitar daño articular.

§ Usar una silla de ruedas o un carro eléctrico en caso necesario, ya que descansa las articulaciones, aumenta la movilidad, disminuye la fatiga y mejora la calidad de vida. No dejar que las apariencias impidan su uso.

Fisioterapia.

Si la articulación esta hinchada y dolorosa indica que hay inflamación y se trata de un proceso agudo. Será necesario el descanso de la articulación. Pueden ser beneficiosas las aplicaciones de calor o de frío y el uso de férulas. Una bolsa de guisantes congelada o una bolsa de agua caliente (guatero) son útiles para este efecto. Tener cuidado y evitar quemaduras de la piel, usando una toalla entre la piel y la bolsa de agua caliente.

El uso de ultratermia y ultrasonido es recomendable. También el masaje (masoterapia) es útil en el caso de contracción muscular. El uso de baños calientes parciales o totales (Hidroterapia) es beneficioso, especialmente si no es muy largo, ni muy caliente, ya que esto puede producir baja de la presión y sensación de fatiga e incluso síncope.

Ejercicios suaves, efectuados por un kinesiólogo experto en hiperlaxitud, ayudan a fortalecer los músculos y tendones. Aunque parezca raro, se puede ejercitar el rango completo de las articulaciones laxas, siempre que no produzca dolor. En forma general es bueno recomendar a los enfermos hacer Pilates, Yoga, Tai Chi, natación o bicicleta.

Los terapeutas ocupaciones, entrenados en el tratamiento de personas hiperlaxas, pueden ser de mucha ayuda dando consejos útiles como prevenir y tratar problemas articulares y confeccionando férulas y vendas para proteger las articulaciones. Ellos pueden hacer a la medida, pequeñas férulas o dispositivos de ayuda propia (self help devices) para dar apoyo a articulaciones débiles.

La estimulación eléctrica (Unidades de TENS) produce el mismo efecto que la Acupuntura y ambas pueden disminuir el dolor. Técnicas de Bio-feedback son útiles para tratar el dolor crónico. En las Clínicas del Dolor se trata al enfermo con dolor crónico en forma integral (medicina holística) por el trabajo en equipo de distintos especialistas como: reumatólogos, traumatólogos, fisiatras, terapistas ocupacionales sicólogos, psiquiatras, visitadoras sociales, enfermeras, etc.

Medicamentos.

Analgésicos: Los analgésicos son útiles para el dolor moderado y pueden tomarse según el dolor. Entre ellos el más común es el Paracetamol (Tapsin, Supracalm, Tylenol, etc.), que por lo general no cae mal al estómago. Comienza a actuar a los 30 minutos y su efecto dura de 2 a 4 horas, por lo que se recomienda tomarlo cada 4 horas si es necesario. La dosis máxima de Paracetamol al día es de 4.000 Mg, ya que dosis mayores pueden dañar el hígado. Algo más potente es el Nefersil que se receta una tableta (125 Mg.) cada 8 horas, según dolor. Existe el Nefersil Fast que actúa ya a los 10 minutos. Si el dolor no cede, el médico puede recetar Tramadol (50 Mg) cada 8 horas o 15 gotas, según dolor. Existen combinaciones de paracetamol y tramadol (Zaldiar, Cronus) que son útiles. En otros países se usa con buen efecto el Paracetamol con Codeína (Tylenol con Codeína), pero es algo adictivo. Para el dolor neuropático (dolor originado en los nervios, como el dolor cérvico-braquial o el dolor por irritación del nervio ciático) los médicos suelen recetar gamapentina (Lyrica, Gabictal).

Antiinflamatorios: Se les denomina AINES (antiinflamatorios no esteroidales, lo que significa que no tienen esteroides (cortisona). Si el dolor no cede a los analgésicos y sobretodo si existe inflamación (tendinitis, bursitis, artritis, etc.) se usan los antiinflamatorios. El más corriente es el Ibuprofeno (Motrin) que en dosis bajas (200 Mg) y usado en forma esporádica actúa como analgésico. En dosis mayores (400 Mg) 3 veces al día, es antiinflamatorio y como éstos debe tomarse con alimentos para evitar daño gástrico. Dosis mayores de 1.200 Mg al día son mal toleradas. El peligro de los AINES es que aumentan la tendencia a las úlceras pépticas con la posibilidad de producir una hemorragia digestiva (deposiciones negras como alquitrán). Esto es importante si hay historia de úlceras, tratamiento anticoagulante o previo a una cirugía. En el SHA hay mayor fragilidad capilar, lo que aumenta el riesgo de hemorragia, por lo que es necesario tener mayor cuidado. Hay muchos antiinflamatorios, como el Diclofenaco, Naproxeno, etc. Los más nuevos llamados anti-Cox-2, tienen menos problemas digestivos y menos tendencia al sangramiento. Entre ellos están entre otros: el Meloxican (Isox, HyFlex, Mobex, Tenaron) y el Celecoxib (Celebra). Los antiinflamatorios deben ser prescritos por el médico, ya que es necesario estar seguro (con exámenes de laboratorio) de que no hay problemas gástricos, hepáticos, ni renales. El uso de cremas antiinflamatorias, como el Lertus o Diclofenaco crema, tiene un efecto local.

También existen cremas analgésicas como el Nefersil crema, de uso tópico. Otra crema más potente es la Capsaisina, con la que hay que tener cuidado ya que si se lleva a los ojos, los puede irritar debido a que contiene ají.

Las infiltraciones de esteroides (Cortisona) asociadas a novocaína, son muy eficaces en el tratamiento de tendinitis, bursitis, puntos dolorosos (entesitis) y no dolorosas, como también en articulaciones con artrosis, lo que es útil especialmente en las rodillas.

Relajadores musculares.

Debido al dolor los músculos suelen contraerse lo que produce dolor. La Ciclobenzaprina (Tensodox, Reflexan) es un relajador muscular beneficioso, que ayuda a dormir mejor, pero a veces produce demasiada somnolencia, por lo que se recomienda sólo media tableta en la noche. Aplicaciones de calor y masaje también producen relajación muscular.

Ansiolíticos y anti depresivos.

Los ansiolíticos (Alprazolam) y los antidepresivos tricíclicos como la Amitriptilina, son beneficiosos al permitir al enfermo dormir mejor y disminuir el dolor, especialmente el dolor neuropático.

Técnicas de comportamiento cognitivo.

La hipnosis, meditación, técnicas de respiración y de distracción, también pueden ayudar a los enfermos.

Grupos de soporte o ayuda mutua.

La posibilidad de que éstos enfermos puedan conocer otras personas con iguales problemas y comentar sus síntomas, temores y frustraciones es de mucha utilidad (terapia de grupo). Les ayuda a conocer mejor su enfermedad, darse ánimo y como aprender a prevenir problemas. Muchos de ellos confiesan vivir con miedo, con ansiedad, con dolor, con fatiga crónica, sentirse estigmatizados, con experiencias de falta de apoyo familiar y social y de no ser creídos por los profesionales de la salud. Actualmente existen y con mucho éxito, “Grupos de ayuda mutua” en Inglaterra y España (Ver en enlaces en mi Sitio Web: HMSA (Inglaterra) y Asedh (España). Estamos tratando de crear uno en Chile, para lo cual Ud. puede inscribirse en mi Sitio Web.

Tratamiento y prevención de la osteoartritis (Artrosis).

La osteoartritis (desgaste de las articulaciones) aparece precozmente en éstos pacientes debido al movimiento anormal de las articulaciones laxas y a la mala calidad del cartílago. Por esto es necesario prevenir el desgaste articular manteniendo un peso óptimo, ejercitando el músculo clave de la articulación afectada (por ejemplo el cuadriceps para la rodilla), evitando la movilidad excesiva de la articulación (especialmente la hiper-extensión articular), evitando ejercicios y deportes bruscos y tomando medicamentos como la Glucosamina, con o sin Condroitin sulfato, en forma crónica, para prevenir el daño del cartílago. Otro medicamento usado en el tratamiento de la osteoartritis es la Diacerina, pero suele producir diarrea.

Tratamiento de la Disautonomia (fatiga crónica, mareos y desmayos).

La Disautonomia tiene un tratamiento muy eficaz que consiste en medidas generales y medicamentos. Entre las medidas generales figuran: tomar 2 a 3 litros de líquidos al día, comer más sal (si no hay hipertensión o falla renal), reposar después de almuerzo, no caminar despacio, hay que caminar rápido, no estar de pie en una cola sin moverse, usar medias elásticas hasta la pierna, etc. Entre los medicamentos tenemos: Effortil, Gutron y Florinef:

Para detalles sugiero ver en mi Página Web:

www.reumatologia-dr-bravo.cl

A.- Disautonomia.

B.- Tratamiento del Síndrome de Hiperlaxitud Articular (SHA)

Homeopatía y Medicina Alternativa

No se puede desconocer que algunos enfermos han tenido buenos resultados con homeopatía o con la medicina alternativa, incluyendo la Apicultura (picadura de abejas), pero es importante saber que hay remedios naturales que pueden ser peligrosos (veneno de serpiente, picadura de abejas, en las que la alergia puede ser fatal).

Tratamiento empírico (Hipótesis de trabajo del Dr. Bravo).

Es sabido que en un 50% de los casos el SHA se debe a herencia autosómica dominante (el 50% de los hijos la padecen), pero el otro 50% se debe a mutaciones genéticas. Por razones que expongo en mi Sitio Web, creo que éstas se deben a la carencia de Ácido Fólico (AF) en el periodo periconcepcional. Esta comprobado que la falta de esta vitamina (B-9) en este período crítico, es capaz de alterar los genes y producir Defectos del Tubo Neural (Espina Bífida) y otras malformaciones congénitas. Además hay estudios que muestran que la elevación de la Homocisteína, debida a falta de AF se asocia a la osteoporosis, la que vemos frecuentemente en el SHA, aun en pacientes jóvenes. Yo prescribo ácido fólico a éstos enfermos pensando que puede influir en la prevención de la enfermedad y también en el tratamiento. Por lo demás, esta vitamina (B-9) no tiene contraindicaciones importantes y es de utilidad para prevenir el daño arterial y venoso, mejora la memoria, y ciertos casos de anemia y de infertilidad, no aumenta el apetito y es un medicamento barato.

Lecturas recomendadas:

Tratamiento del Síndrome de Hiperlaxitud Articular (SHA). Artículo del Dr. Bravo en www.reumatologia-dr-bravo.cl Sección para pacientes: Hiperlaxitud.

Disautonomia (fatiga crónica, mareos y desmayos).

Artículo del Dr. Bravo en www.reumatologia-dr-bravo.cl

Hypermobility Syndrome. Recognition and Management

for Physiotherapists. Keer R and Grahame R.

New York: Butterworth Heinemann Health; 2003.

Este libro se puede adquirir a través de www.amazon.com

Dr. Jaime Bravo Silva

Reumatología-Osteoporosis

12 de Noviembre del 2005

Revisado: 24 de Mayo del 2007

Página web Reumatología Dr. Bravo