Jaime F. Bravo
Resumen. Se revisa la importancia de la carencia de Ácido Fólico y los
polimorfismos de la metilentetrahidrofofato-reductasa (MTHFR) en la génesis no
sólo de los Defectos del Tubo Neural (DTN), sino también de problemas
coronarios, AVE, Alzheimer, ciertos tipos de cáncer, osteoporosis y la
posibilidad de que también influya en la génesis del Síndrome de Hiperlaxitud
Articular (SHA).
Folic Acid in the prevention of
neural tube defects, coronary problems, cerebral vascular accidents,
Alzheimer´s disease, osteoporosis,
certain cancers and possibly of the Joint Hypermobility Syndrome.
Summary. Review of the importance of the lack of
Folic Acid and the Methylenetetrahydrofolate Reductase (MTHFR) polymorphisms,
in the genesis not only of Neural Tube Defects (NTD), but also in coronary
diseases, CVA, Alzheimer, certain types of cancer, osteoporosis, and the
possibility that it could participate in the genesis of the Joint Hypermobility
Syndrome (JHS).
Key words:
Folic Acid; MTHFR; Neural Tube Defects; Congenital Malformations; Coronary
Disease; CVA; Alzheimer; Cancer; Osteoporosis; Joint Hypermobility Syndrome.
Introducción.
El ácido fólico (AF) ha adquirido gran importancia últimamente debido su participación en procesos de vital importancia, como lo son entre otros, la formación de los glóbulos rojos y la implantación del huevo, por lo que evita anemias e infertilidad. Su carencia produce alteración de los enlaces (“crosslinks”) del colágeno, por lo que produce fragilidad de tejidos vasculares (várices precoces, aneurismas, rupturas arteriales), cartilaginosos (artrosis precoz), huesos (osteopenia y osteoporosis, a veces en adolescentes) y tendones (tendinitis recurrentes, hiperlaxitud articular y subluxaciones). Esta demostrado que la carencia de ésta vitamina durante el período periconcepcional, pueda alterar los genes y producir malformaciones congénitas (MFC).
Discusión
Al disminuir las causas frecuentes de mortalidad infantil: infecciosas,
respiratorias, diarrea y desnutrición, se ha producido un aumento relativo de
las MFC 1. Actualmente éstas son la causa de muerte del 35% de los
niños en el primer año de vida, por lo que es perentorio tratar de prevenirlas 2.
El AF es una vitamina del complejo B que es necesaria para la síntesis
de los ácidos nucleicos que forman el ADN. Éste es de primordial importancia en
la correcta transferencia de los genes. Además los folatos bajan el nivel de
homocisteína (Hmc) al convertirla en metionina, por un proceso de novo-biosíntesis.
Ya en 1970 se comenzó a sospechar que la carencia de AF contribuía a los
defectos del tubo neural (DTN) y en 1988 Mulinare presentó evidencias
concluyentes 3. Estos estudios se confirmaron con el trabajo
multinacional del “MRC Vitamin Study
Research Group. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research
Council Vitamin Study, publicado en el Lancet en 1991 4. Czeizel ha postulado que una
carencia dietética de AF en el período periconcepcional, produce mutaciones
genéticas que se traducen en malformaciones congénitas (MFC) 5.
Entre éstas cabe destacar malformaciones del riñón y vías urinarias,
malformaciones arteriales, paladar hendido, escoliosis, displasia de cadera,
malformaciones de manos y pies, etc. Entre éstas malformaciones, las que mejor
se han comprobado ser debidas a carencia de ácido fólico, son los DTN.
El tubo neural termina de cerrarse el día 28 del embarazo. Si no se ocluye la parte cefálica, nace un niño con anencefalia, el que fallece a las pocas horas. La falta de cierre del extremo distal produce espina bifida abierta. Los recién nacidos con esta condición sobreviven y quedan con problemas neurológicos, incluso parálisis, para toda la vida. Estos enfermos constituyen el 20% de los enfermos atendidos en centros de kinesiterapia (Teletón). Dependiendo del grado de la alteración, los DTN pueden producir encefalocele, anencefalia, meningocele, o mielomeningocele.
Se sabe que en algunos
casos, algunas madres pueden tener hijos con DTN, aún sin carencia de AF periconcepcional, debido a que presentan
modificaciones genéticas de ciertas enzimas 6. Se han descrito polimorfismos de la metilentetrahidrofofato-reductasa
(MTHFR), que al afectar el
metabolismo del AF, pueden tener participación en la génesis de estas
malformaciones 7. Es interesante notar que mutaciones de ésta enzima (polimorfismo C677T y A1298C de la MTHFR), que reducen en 50 % su actividad enzimática, producen un
leve aumento de la homocisteína y una menor respuesta al AF, se presentan con
frecuencia relativamente alta en Chile y España 7,8. Este
polimorfismo genético, cuya prevalencia es muy alta en las poblaciones hispanas
(40%) España, Chile y en Baja California, comparado con otros países (10-20 %) 9,
hace que la persona requiera una mayor cantidad de folatos. En
algunos países este
polimorfismo es menos
frecuente: Japón 26-37 % 9, Brasil 10.3
% 10 y Nigeria 6 % 9.
En EE.UU. las personas de raza negra
tienen 11% 7, en cambio en México, donde los DTN son muy
frecuentes, alcanza al 34.8 % 11.
probablemente debido a esto es que en EE.UU. las mujeres de color tienen menos
DTN que las blancas y entre éstas los DTN son más frecuentes entre las mujeres
hispanas que las no hispanas 12.
Un reciente trabajo de Rothenberg 13
muestra presencia de auto anticuerpos contra
receptores de folato en mujeres con un embarazo complicado de DTN, lo
que podría ser otra explicación de la causa de estas MFC. Este es un estudio
preliminar que necesita confirmación.
Es nuestra impresión 14, aunque esto
requiere una demostración científica en el futuro, de que la alteración del ADN debido a carencia de ácido fólico,
altera los genes responsables de producir un tejido colágeno de buena calidad y
que es esta alteración del colágeno la que origina malformaciones congénitas,
no sólo las ya descritas, sino en que algunos casos podría originar también el
Síndrome de Hiperlaxitud Articular (SHA). Éste
es extremadamente frecuente y es una forma frustra de las Alteraciones
Hereditarias de la Fibra Colágena (AHFC). Éstas incluyen las formas clásicas
del Ehlers-Danlos, el Síndrome de Marfan y la Osteogénesis Imperfecta, las que
son poco frecuentes. El SHA tiene herencia Autosómica Dominante, pero también
pueden aparecer por mutaciones genéticas. En Londres, Grahame 15,
que es el mayor experto en SHA, ha
demostrado que es frecuente y poco diagnosticado, no sólo en
Inglaterra, sino en todo el mundo. Actualmente el Criterio de Brighton 16
permite el diagnostico con mayor facilidad. Las alteraciones bioquímicas
que producen los DTN todavía se desconocen, pero como teorías posibles se
estudian la replicación saludable del ADN y el aumento de la homocisteína
debida a carencia de ácido fólico 17.
Existe mayor demanda de AF en el embarazo,
lactancia, puerperio y menstruación, como también en los recién nacidos y especialmente en los prematuros.
El nivel de folato sanguíneo y tisular puede estar disminuido por estados
carenciales como: desnutrición, síndrome de mala absorción y dietas pobres en
AF (dietas para adelgazar, vegetarianos, hambrunas históricas de ciertos
pueblos, personas en países muy pobres en que la alimentación es a base de
harina de trigo sin fortificar con AF). Existen medicamentos que reducen la
acción del AF 18, como los
anti-epilépticos, las sulfas, la píldora anti-conceptiva, el Triamterene y el
Metotrexato.
Entre los alimentos ricos en AF figuran los
vegetales verdes, especialmente espinacas y brócoli, las frutas (plátanos), los cereales con cáscara, el hígado, los riñones y ahora la harina fortificada. La
vitamina natural es menos absorbible que la sintética y además se pierde el 50%
con la cocción.
El AF o vitamina B-9 es hidrosoluble, no se acumula en el organismo, no es tóxico
y es barato. Para algunos, un problema
potencial de la fortificación de la harina con AF, es la posibilidad de
enmascarar los problemas neurológicos de la anemia perniciosa, en personas con
alto riesgo de deficiencia de vitamina B-12, pero este problema ha sido
exagerado y no comprobado 19. El AF es capaz de corregir la anemia
de ésta enfermedad, pero no las complicaciones neurológicas, por lo que hay que
estar atento.
Recientemente Lucock 20 ha dado la voz
de alarma con respecto a la posibilidad de que un exceso del AF sintético (el que se usa en la fortificación de la
harina y en las tabletas), que no es una coenzima natural, pueda tener efectos
biológicos deletéreos a largo plazo. Este folato sería un pteroilmonoglutamato
(PGA) que el organismo metaboliza a metilfolato, que es la forma normal de la
vitamina en el plasma. Se ha demostrado que esta biotransformación se satura
cerca de los 400 mcgr. A dosis mayores el organismo quedaría expuesto a PGA no
metabolizado lo que puede que no tenga
efectos nocivos para la salud, pero no se tiene certeza. A él le preocupa que
se receten tabletas de 5 mg de AF por tiempo prolongado, ya que 5 mg al día
eleva el nivel plasmático a 10 veces la dosis de saturación y sugiere vigilar
atentamente las consecuencias de esto a largo plazo.
Recomendaciones de ingesta diaria (RDA) de
ácido fólico, según el Food and Nutrition Board of the
Institute of Medicine, en 1997 21 :
|
Hombres de 14 años o más |
400 mcgr./día (0.4 mg) |
(de cualquier fuente) |
|
Mujeres de 14 años o más |
400 mcgr./día (0.4 mg) |
(sintético* + alimentos) |
|
Durante el embarazo |
600 mcgr./día (0.6 mg) |
(sintético* + alimentos) |
|
Durante el embarazo de mujeres que
hayan tenido hijos con DTN |
4.000 mcgr./día (4.0 mg) |
(sintético*) |
|
Durante la lactancia |
500 mcgr./día (0.5 mg) |
(de cualquier fuente) |
* Nota del autor: La razón de recomendar AF sintético se debe a que es mejor absorbido que el AF existente en los alimentos y por lo tanto es más seguro.
La carencia de AF en la dieta de muchos pueblos,
es un problema mundial de graves proporciones. Esto haría que al año nazcan en
el mundo 500.000 niños con DTN y millones
con otras alteraciones congénitas.
Debido a que se demostró que era necesario el AF en el período periconcepcional para prevenir especialmente DTN, fue necesario desde Enero del año 2000, por mandato legal, fortificar la harina de trigo en Chile, agregándole 2.2 mg de AF por kilo. En el nivel socio económico bajo, el consumo de pan es muy alto, promedio 240 gr./día (3 marraquetas) lo que constituye el 90% del uso de la harina. Se consumen 3.000 toneladas del pan al día. Chile con 96 Kg por persona al año, es el mayor consumidor de pan en el mundo, sólo después de Alemania. Actualmente la harina en Chile se fortifica con AF, hierro, niacina, riboflavina y tiamina.
Es
muy interesante saber que según
Feuchtbaum 22, el aumento de la frecuencia de los DTN entre 1990 y
1994 en California, EE.UU. fue un 40%
mayor en los descendientes de hispanos, comparado con norteamericanos
caucásicos y americanos de color. La doctora Green 17 opina que esto
es debido principalmente a tendencias dietéticas diferentes entre estos grupos. Según ella, las mujeres hispánicas
tal vez tomaban menos suplementos vitamínicos, pero fundamentalmente su dieta
era en base de alimentos pobres en AF, como tortillas de maíz. Esto concuerda
con lo que nosotros pensamos sobre el desbalance en la dieta de los chilenos,
en relación al mayor consumo de harina de trigo (especialmente pan). Ella al igual que otros, también sugiere que
es probable que también jueguen diferencias genéticas en los distintos grupos
étnicos. Esto se ha comprobado recientemente con el descubrimiento de los
polimorfismos de la MTHFR, que aumentan los requerimientos de AF y que son más
frecuentes en los hispanos 7-11, lo que hace que los DTN sean más frecuentes en esta
población.
Si una persona come el 80% de su dieta en harina
sin fortificar, le queda sólo el 20% de la dieta en “alimentos protectores”,
que son los que le aportan las vitaminas, minerales y otros nutrientes que no
hay en la harina. Por el contrario en
países desarrollados la proporción es a la inversa. Luego, en países sub-desarrollados la dieta es pobre en AF. Al
fortificar la harina, el folato sanguíneo de 604 mujeres chilenas,
aumentó de 4 a 16 ng./ml (3.8
veces) , también aumentó el folato eritrocitario 2.4 veces 23, que
es más importante, ya que revela niveles titulares de folato. En esta población
Cortes 24 estudió los registros de 120.000 casos de niños recién
nacidos vivos o nacidos muertos con peso superior a 400 grs., antes de la
fortificación con AF, y 120.000 después, y constató un descenso del 40 % de los
DTN, lo que es un resultado excelente del programa de fortificación. Se sabe
que si a éste se le suma una suplementación óptima de AF (agregando tabletas de
AF) a todas las mujeres embarazadas, se
pueden reducir los DTN hasta un 70% y no más, ya que existen otras causas. La
carencia de ácido fólico en la dieta, durante el embarazo, es aún más grave que
la carencia de otras vitaminas, ya que al alterar los genes produce mutaciones
que causan malformaciones congénitas 5.
En el pasado se han descrito varias enfermedades
debidas a carencias vitamínicas, como el escorbuto en el siglo XII y el
beriberi en el siglo XVII. El beriberi era esporádico hasta 1870, fecha en que
con la invención de los molinos a vapor, se masificó la molienda del arroz 25. Como consecuencia de la
fácil obtención y distribución de arroz purificado carente de tiamina, aumentó
su consumo y se produjo la conocida endemia de beriberi. A pesar de que se sabe
como prevenirla y tratarla y debido a que es muy difícil cambiar los hábitos de
comida de un pueblo, el beriberi continúa siendo endémico en el Asia, donde los
habitantes prefieren consumir el arroz
blanco purificado y no el arroz
natural, que es bronceado. La anemia
perniciosa es endémica en la India, donde la mayoría de la población es
vegetariana, debido a carencia de
Vitamina B-12.
La situación del trigo es algo distinta a la del
arroz. El trigo tiene pocos folatos,
menos que las frutas, verduras verdes y legumbres. Se pierde algo de los
folatos al sacarle la cáscara, pero esto no es importante, ya que éstos no son
bien absorbidos por los humanos, debido a que el trigo tiene un componente
natural (fitates) que hace más difícil la absorción de los folatos naturales.
La harina se fortifica a un nivel más
alto que el que normalmente existe en los granos de trigo, ya que este nivel es
muy bajo y no previene las malformaciones congénitas.
Como el porcentaje de harina de trigo en la dieta
básica de la mayoría de los países aumentó a consecuencia de su producción
masiva, se produjo un desbalance en la dieta. Se produjo un aumentó del consumo
de esta harina carente de AF, en
desmedro de los “alimentos protectores” que contienen AF y hierro. Hace
190 años que los molinos a vapor aumentaron la producción y consumo del trigo
purificado y sólo en las últimas
décadas se le ha asociado a las malformaciones congénitas. La harina carente de
AF, al ser usada como alimento casi único, en comunidades pobres, ha producido
un aumento de las MFC en muchas partes del mundo. La decisión de fortificar la
harina de trigo y no otro alimento, se basa en que el agregarle vitaminas y
hierro a la harina es fácil, ya que es un polvo homogéneo y esto se puede hacer
en forma eficaz en los molinos, pero lo
más importante es que el pan es un buen alimento que sacia el hambre y es el
alimento base más usado por la población mundial, aún más que el maíz y el
arroz. El problema grave, es que aún
ahora, sólo se fortifica el 15 % de la harina de trigo en el mundo. Sólo en 28
de los 202 países del globo, existen programas voluntarios o por mandato legal
de fortificación con AF. Además la tendencia actual es comer menos pan y
harinas, con el fin de prevenir la obesidad y la insulino-resistencia.
La fortificación de la harina de trigo ha
sido un paso importantísimo para disminuir las malformaciones congénitas en
Chile, pero no
es suficiente en algunos casos 26. Con los alimentos las
embarazadas de nivel socio-económico bajo, que consumen 3 marraquetas de pan al
día (80 gr. cada una), reciben ahora +/- 400 mcgr. de AF. La recomendación durante el embarazo es de
600 mcgr. al día. Se sabe que muchas mujeres jóvenes en el país consumen menos
de 240 gr. de pan al día, especialmente cuando contemplan la posibilidad de un
embarazo. Luego si éstas mujeres
tomaran una tableta de AF al día, se aseguraría un nivel de folato
sanguíneo adecuado para prevenir MFC.
La mayoría de los embarazos no son planeados.
Además existe el problema de que un
porcentaje alto de mujeres consulta al obstetra, por lo general, en el segundo
o tercer mes del embarazo y el agregar AF en ese momento, ya es tarde. Por esta razón, como la
cantidad de AF en la dieta puede no ser la adecuada, es necesario dar preventivamente 0.4 mg de AF al día, por lo
menos desde 3 meses antes de la concepción.. Como no se puede saber
cuando ocurrirá la concepción, es necesario que toda mujer en edad fértil , que
podría quedar embarazada, se asegure de recibir 400 mcgr.de AF diarios. Lo más efectivo es tomar todos los días una
tableta de 1mg de Ácido Fólico.
El AF no se acumula en el organismo y aparentemente no tiene efectos
secundarios importantes. En Chile sólo hay tabletas de 1 y 5 mg de AF.
Como el AF contribuye a la formación de los ácidos
nucleicos y la división celular del embrión depende de éstos, el AF favorece la
implantación del huevo y su desarrollo y su carencia puede producir abortos
recurrentes e infertilidad. En mujeres que han tenido abortos espontáneos,
infertilidad o DTN en embarazos anteriores, los obstetras recomiendan tomar 5
mg/día durante el embarazo. Algunos recomiendan que los futuros padres también
tomen 1 mg de AF al día, ya que se ha visto que la carencia de AF puede causar
hipo-espermia e infertilidad masculina .
El Síndrome de Hiperlaxitud Articular (SHA) es una enfermedad de alta prevalencia en Chile (39%) 27 , lo que se debe no sólo a que tiene herencia Autosómica Dominante (50% de los hijos lo heredan), sino a que se agregan casos por mutaciones genéticas, las que pudieran ser debidas a carencia de AF en período periconcepcional. El alto consumo de pan antes de la fortificación (Enero del 2001) unido a la existencia en nuestra población de una alta tasa de polimorfismos de la MTHFR (40%) 7, que aumentan el requerimiento de AF, habría causado éstas y otras malformaciones congénitas. De ser así, el problema estaría en vías de mejorar, ya que con la fortificación de la harina, el nivel de AF sanguíneo ha aumentado de un promedio de +/- 4 a +/- 16 ng/ml. El problema es que a pesar de que la madre tenga niveles normales de AF, es posible que tenga un embarazo complicado con DTN, debido a la existencia de un polimorfismo de la MTHFR, lo que la hace requerir un nivel más alto de folatos o tal vez debido a la presencia de auto-anticuerpos contra los receptores de folato 13 o a alguna otra causa hasta ahora desconocida.
Recapitulando nuestra teoría, pensamos que habrían entonces dos posibles mecanismos para que un hijo desarrolle el SHA: 1.- Por herencia autosómica dominante, de uno de los padres o de los dos. 2.- Por una mutación genética durante el embarazo, la que podría ser debida a carencia real de AF (dieta y falta de sustitución) o relativa, por la existencia de polimorfismos de la MTHFR o por la presencia de auto-anticuerpos contra los receptores de folato.
Nosotros hemos encontrado que el SHA es extremadamente frecuente en Chile y al parecer más frecuente que en muchos otros países 27 y de que estos enfermos frecuentemente presentan MFC derivadas de la alteración congénita de la fibra colágena. Estas MFC pueden ser leves, como anomalías de los cartílagos (orejas atípicas, nariz aguileña, deformación de los cartílagos costales y anomalías de las manos y de los pies) Entre las alteraciones de los huesos son frecuentes alteraciones de la estatura. Muchos de los adolescentes altos y desgarbados, que ahora son frecuentes (Marfanoides), se deberían a una alteración congénita del colágeno. El hábito marfanoide (asténico) constituye un criterio menor del actual Criterio de Brighton, que se usa para el diagnóstico del SHA. Estudiando éstos enfermos hemos visto que pueden tener complicaciones importantes, como disautonomia y osteoporosis 28. También hemos visto pie plano, rodillas rotadas o con pérdida del eje, escoliosis, hiperlordosis lumbar, espondilolistesis y otras alteraciones congénitas de la columna vertebral como espina bífida oculta y vértebra de transición.
Hemos visto MFC más graves, aunque menos frecuentemente,
en casos de EDS Vascular 27 tales como malformaciones del riñón,
recién nacidos sin pared abdominal (Síndrome de Prune Belly), malformaciones
cardíacas y vasculares (prolapso de la válvula mitral, aneurismas cerebrales).
Para mayor comprensión de las Alteraciones Hereditarias de la Fibra Colágena
(AHFC) sugerimos ver nuestra puesta al día del tema 16,27-29 y numerosos artículos al respecto en nuestro Sitio Web: www.reumatologia-dr-bravo.cl 30. El hecho de que las
MFC sean frecuentes en el SHA, incluyendo la espina bífida oculta, nos ha
llevado a pensar en el posible rol de la carencia de AF en mutaciones
responsables de algunos casos de SHA.
No esta demás recordar, que el colágeno forma la trama de todos los tejidos y que debido a la carencia de AF estos serían más frágiles. Los tejidos de los enfermos con AHFC no son de buena calidad, y se gastan (artrosis y osteoporosis), se desgarran (hernias, ruptura de tendones), se dilatan (quistes, várices, divertículos, aneurismas), ceden (constipación, prolapso genital o rectal, ptosis de órganos), etc. En nuestro reciente trabajo 27 hemos reportado la presencia de artrosis, la que suele ser precoz en el 6% en el SHA y 11% en el EDS Vascular (EDSV). También es frecuente la osteopenia moderada y la osteoporosis (26% en el SHA y 50% en el EDSV), la que es más precoz que la osteoporosis debida a otras causas y que afecta incluso a hombres jóvenes.
En Enero del 2004, Lucock 20 explica que dentro de los múltiples efectos de la homocisteína esta el hecho de que es capaz de quelar el cobre e inhibir la lisil oxidasa, lo que deteriora los enlaces del colágeno (crosslinks) y elastina y lleva a alteraciones del tejido connectivo, lo que podría ser una explicación fisiopatológica de lo que nosotros hemos teorizado mediante la observación clínica 27. Esto explicaría la artrosis y la osteoporosis precoces en éstos enfermos, al igual que otras alteraciones debidas a fragilidad del colágeno.
Efectos cardiovasculares del AF. Es sabido que un modesto aumento de la homocisteína, es un factor de riesgo para el infarto del miocardio y que se puede controlar fácilmente con AF 31. Puede estar aumentada debido a causas genéticas, pero también se eleva cuando hay carencia de AF en la dieta. Algunos autores recomiendan que si los folatos están bajos y la homocisteína alta, en vez de tomar 1 mg de AF, se tomen 5 mg al día, para prevenir problemas arteriales, pero otros temen las dosis altas por tiempo prolongado.
En un estudio efectuado por Rimm 32 que incluyó a 80.082 enfermeras durante 14 años, comprobó estadísticamente que las mujeres que tomaron AF y Vitamina B-6 (Piridoxina) tuvieron menos problemas coronarios, ya que el AF reduce la elevación de la Hmc. Está comprobado también que la elevación de la Hmc es un factor importante en la génesis de trombosis de otras arterias.
Wald 33 en un meta-análisis de 72 estudios, observando la elevación de la Hmc debido a la presencia de polimorfismos de la MTHFR, en isquemia miocárdica, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar y AVE, demostró evidente asociación causal de Hmc y enfermedad cardiovascular. Concluyó que si se bajara la homocisteína 3 µmol /litro, lo que es posible aumentando la ingesta de AF, se podría reducir la isquemia miocárdica en un 16%, la trombosis venosa en un 25% y el AVE en 24%. Sugirió que si se administran 800 mcgr de AF al día (el doble del RDA), se disminuiría significativamente la enfermedad coronaria, los accidentes vasculares cerebrales y la trombosis venosa profunda.
En un comunicado de prensa de la Universidad de Emory (EE.UU.) en 1998, Oakley destaca que en un seguimiento al enriquecimiento de la harina con AF, disminuyeron las muertes por infarto en 3.4% y por AVE en 3.45%. Oakley 34 cree tan firmemente en la fortificación de la harina con AF, que ante la falla de los gobiernos europeos de obligar a hacerlo por ley, ha dicho que esto ha permitido que continúe la epidemia de enfermedades que se pueden prevenir y ha calificado esto como un acto de mala práctica de salud pública.
Toole 35 sugiere comenzar a tomar AF ya desde los 35 años, para prevenir los accidentes vasculares cerebrales.
Otros efectos del AF. Larsen 36, ya en 1999 se refería a que la carencia de AF puede ser causa de depresión, Alzheimer, paladar hendido, cáncer cérvico-uterino y de colon y contribuir al riesgo de osteoporosis.
En el año 2002 Seshadri 37 publicó su experiencia en 1,092 personas del Estudio Framingham y mostró una fuerte asociación entre niveles altos de homocisteína y la pérdida de memoria, mucho antes de que hubiera evidencia de este problema en las personas estudiadas. Niveles elevados de homocisteína doblaron la chance de desarrollar demencia 8 años después y cada aumento de 5 µmol/litro aumentaba el riesgo de demencia en 40%.
En su estudio, en el que además de fortificación
de la harina agrega suplementación con
AF y Cianocobalamina (Vit. B-12), Tice 31 concluye que es razonable
considerar éstas dos vitaminas como tratamiento rutinario en hombres mayores de
45 y mujeres mayores de 55 años. Esto, porque es posible que además disminuyan
el riesgo de anemia perniciosa, demencia y otras manifestaciones de deficiencia
de estas vitaminas.
Dos estudios recientes, hechos en las poblaciones
de Framingham 38 y en la de Rotterdam 39, con
más de 2000 enfermos cada uno, demuestran el valor predictivo de la
homocisteína como riesgo de fractura en la osteoporosis. Además
recientemente Sato 40, en
Japón, demostró reducción estadísticamente significativa de la fractura de
cadera en 628 pacientes con hemiplejia secundaria a AVE, tratados con AF y
Vitamina B-12 al compararlos con un grupo placebo.
Algunos autores, como Mulinare, opinan que aunque
todo esto es muy promisorio, pero que son necesarios mayores estudios para
estar 100% seguros.
Debido a que nuestro enfoque en este estudio es el
AF, hemos hecho hincapié en la carencia de AF como causa de la elevación de la
Hmc, aunque en esto influyen también deficiencias de Vitamina B-12 y
Piridoxina, algunos defectos metabólicos congénitos y en otras condiciones como
el estrés oxidativo.
En EE. UU. a pesar de que se enriquece la harina con AF desde el 1 de Enero del 1998, los resultados no han sido los esperados, ya que existe la tendencia mundial de reducir los carbohidratos y la gente ahora come menos pan y harinas. En EE.UU. se enriqueció la harina sólo con 1,2 mg de AF y no con 2,2 mg por kilo como en Chile, esto unido al hecho de que aquí se consume más pan, explica los mejores resultados chilenos.
Además según Green, a pesar de los esfuerzos desde fines de los años 90 en EE.UU., para que las mujeres tomen tabletas de AF antes del embarazo, sólo el 31% de ellas lo hace actualmente. Debido a esto, es que el laboratorio farmacéutico Johnson & Johnson, fabricante de píldoras anticonceptivas (PAC), esta intentando obtener autorización para agregarles AF a las tabletas, ya que actualmente se producen 1.000.000 de embarazos al año en mujeres en la píldora o que la han dejado de tomar 3 meses antes. Hay que recordar que la PAC es uno de los medicamentos reductores del AF.
La razón de sugerir AF adicional al ya aportado
por la
fortificación de la harina,
se basa
en : 1.-
El hecho de que cada día se consume menos pan y harinas. 2.- La existencia de
polimorfismos de la MTHFR en el 44 % de los hispanos hace que el requerimiento
de AF en ellos, sea mayor que en otros grupos étnicos.
El Ministerio de Salud ha dado un paso importantísimo para disminuir estos problemas, al
fortificar por ley la harina de trigo en todo el país, ahora nos
corresponde a todos los chilenos, especialmente a los médicos, difundir estos
conocimientos, al mayor número de personas y poner en práctica
estas sugerencias, ya que a pesar de ser éste un problema de salud
grave, que es prevenible, todavía no se ha corregido adecuadamente.
En conclusión: Ya que la suplementación de Ácido Fólico es tan
beneficiosa y promisoria y como no tiene contraindicaciones importantes,
recomendamos tomarlo diariamente y a permanencia. Las mujeres deben
comenzar a tomarlo desde que haya posibilidades de embarazo y los hombres a
partir de los 35 años de edad, para prevenir problemas cardio-vasculares.
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Revisado: 2 de Abril del 2005
