ÁCIDO FÓLICO

(Natural: vitamina B-9. Sintético: ácido pteroglutámico,)

El ácido fólico (AF) es una vitamina del complejo B. Es una coenzima fundamental en la síntesis de bases púricas y pirimidínicas de diversos aminoácidos y para la síntesis de ADN y ARN. La Homocisteína, un amino-ácido de transición que es tóxico, al ser metilada por el AF, se transforma en Metionina que es esencial en la formación de proteínas.

De los ácidos nucleicos depende la división celular, así el ácido fólico favorece la implantación del huevo y su desarrollo.

Suplementos de AF en el período peri-concepcional evitan malformaciones congénitas: defectos del tubo neural (DTN), cardiovasculares, paladar hendido, de riñones y del tracto urinario.

Es un factor esencial en la eritropoyesis.

Reduce los niveles de Hiperhomocisteinemia (Homocisteinemia normal: 5-10 mmol/L), previniendo el daño endotelial de arterias (incluyendo las coronarias) y venas (trombosis).

El AF baja los niveles de vitamina B-12, por lo que hay que tener cautela de no enmascarar una anemia megaloblástica. Cura la anemia, pero no los trastornos neurológicos de esta enfermedad, los que pueden ser graves.

Existe mayor demanda de ácido fólico en : el embarazo, lactancia, puerperio, menstruación, estrés, como también en los recién nacidos y especialmente en los prematuros.

Un nivel bajo de folato sérico, se puede deber a una dieta baja en AF (incluye la desnutrición alcohólica), a una mayor demanda, a uso concomitante de medicamentos reductores del ácido fólico o a un síndrome de mala absorción (Sprue Tropical).

Existen varios medicamentos que reducen la acción del ácido fólico, por acción de la enzima Metilentrahidrofolato-reductasa (MTHFR). Polimorfismos de esta enzima (Cortes), que existen en promedio en el 10% de la población mundial, son mucho más frecuentes en España, y poblaciones hispánicas, incluyendo Chile (40%). Esto hace que requieran más AF y explica el porqué en éstos países son más frecuentes los DTN.

Se han descrito auto-anticuerpos de los receptores de folatos (Rothenberg), en ciertas personas, los que también son causa de DTN.

No produce efectos secundarios, ya que no se acumula en el organismo, por ser hidrosoluble.

Contenido total de AF del cuerpo: 5 mg (5.000 mg)

Pérdida diaria: 0.1 mg (100 mg).

RDA para adultos: 0.4 mg al día (400 mg). En embarazo y lactancia es mayor (0.6 mg/d).

Dieta diaria, no enriquecida aporta sólo 0.2 mg. La dieta enriquecida en Chile aporta 0.4 mg al día.

Recambio diario es del 2 %.

Causas de niveles bajos de AF en la sangre:

Disminución de la ingesta (dieta carencial)

Mala absorción

Aumento de los requerimientos (menstruación, embarazo, puerperio, prematuros, recién nacidos y lactancia)

Uso de medicamentos reductores del ácido fólico

Enfermedades crónicas (Artritis Reumatoidea)

Alcoholismo

Aparición de síntomas de carencia: a las 3 a 6 semanas

Síntomas de carencia de ácido fólico

Retardo del crecimiento

Pelo canoso

Edema de la boca y lengua. Úlceras de la boca y problemas de las encías.

Diarrea

Anemia megaloblástica. Otras anemias. Leucopenias.

Nodulosis

Infertilidad. Abortos espontáneos recurrentes.

Malformaciones congénitas (DTN, malformaciones renales, etc.)

Hiperhomocisteinemia, con todas sus consecuencias:

Cardiovasculares (coronarias, cerebrales, trombosis)

Osteoporosis

Disminución de la memoria. Alzheimer.

Alimentos ricos en ácido fólico

- Vegetales verdes crudos, especialmente espinacas y brócoli. La cocción de verduras, al igual que el tostar el pan reduce el AF en un 50%.

- Frutas.

- Cereales con cáscara (enteros).

- Hígado, riñones.

En Chile se enriquece la harina por mandato legal, desde Enero del 2000, con 2.2 mg de ácido fólico por kilo. En EE.UU. y Canadá desde Enero de 1998, pero a una dosis menor (1.2 mg/kg).

Nota: El RDA para adultos es de 0,4 mg al día, pero durante el embarazo es de 0,6 mg/d, por lo que las mujeres tendrían que comer 3 marraquetas de pan al día, para alcanzar el requerimiento. Como esto en la práctica no sucede, se les recomienda suplementar con 1 mg de AF diario.

Medicamentos reductores del ácido fólico

a.- Inhibidores de la dihidrofolato reductasa (MTHFR):

- Metotrexato. Aminopterina.

- Triamterene: Hidronol-T

- Asociación de Trimetoprina y sulfas: Cotrimoxazol

(Sulfametoxazol-Trimetoprima) Bacterol

Bactrimel

Septrin

- Sulfazalazina (Azulfidine).

b.- Antiepilépticos: - Carbamazepina

- Fenitoina

- Fenobarbital

- Primidona (Misoline)

- Ácido valproico

c.- Otros: Contraceptivos orales, ácido acetil-salicílico, alcohol

Consecuencias de carencia o carencia relativa, por mayor demanda o por medicamentos reductores de la eficacia, del ácido fólico.

Anemia megaloblástica por disminución de la eritropoyesis.

Infertilidad por mala implantación del huevo. Abortos recurrentes.

Infertilidad masculina por alteración de la espermiogénesis. Se ha descrito con Sulfazalazina ¹ y con Metotrexato ².

Efecto teratogénico durante el embarazo:

a) comprobado: Defectos del tubo neural.

Cardiopatías congénitas y defectos vasculares.

Paladar hendido y labio leporino.

Defectos del tracto urinario (riñón y vías urinarias).

Síndrome de Down.

b) probable (Dr. Bravo): Alteraciones Hereditarias de la Fibra colágena y

Síndrome de Hiperlaxitud Articular (SHA) ³

1.- Riley SA, Lecarpentier J, Mani V,et al. Sulphasalazine induced seminal abnormalities in ulcerative colitis: results of mesalazine substitution. Gut 1987;28: 1008-12.

2.- El Beheiry A, et al. Methotrexate and fertility in men. Arch Androl 1979;3: 177-9.

3.- Bravo JF. Malformaciones congénitas y administración de ácido fólico en mujeres en edad fértil. Bol Hosp SJ de Dios 2004; 51 (2): 64-69.

4.- Bravo JF, Arteaga MP, Coelho L. Utilidad de la cintigrafía ósea en el estudio de las Alteraciones Hereditarias de la Fibra Colágena (AHFC). Alasbimn J 6(22): October 2003. Disponible en: http//www.alasbimnjournal.cl/alasbimn/CDA/sec_b/0,1206,SCID=5997,00.html

Medicamentos con ácido fólico

Folisanin Ácido fólico 1 y 5 mg

Foli-Doce Ácido fólico 0,4 mg (400 microgramos)

Vit. B-12 0,002 mg (2 microgramos)

Folacid 400 0,4 mg

Folacid 5 mg

Confer Ácido fólico 2 mg, fumarato ferroso 330 mg,

Vit. B-12 1 mg, Vit. C 100 mg .

Folifer Fumarato ferroso 330 mg, Vit.C 100 mg.,

Ácido fólico 2 mg, Vit. B-12 1 mg.

Multivitamínicos (según algunos sería preferible usar AF en asociación con otros catalizadores como la B-12 y B-6): Multi Centrum, Supradyn, Oparsan y otros.

Recomendación: En condiciones normales se sugiere no dar más de 1 mg de AF al día. Recientemente Lucock ha dado la voz de alarma con respecto a la posibilidad de que un exceso del AF sintético (el que se usa en la fortificación de la harina y en las tabletas), que no es un co-enzimo natural, pueda tener efectos biológicos deletéreos a largo plazo. Este folato sería un pteroilmonoglutamato (PGA) que el organismo metaboliza a metilfolato, que es la forma normal de la vitamina en el plasma. Se ha demostrado que esta biotransformación se satura cerca de los 400 mg o menos. A dosis mayores el organismo quedaría expuesto a PGA no metabolizado lo que puede que no tenga efectos nocivos para la salud, pero no se tiene certeza. A él le preocupa que se receten tabletas de 5 mg de AF por tiempo prolongado, ya que 5 mg al día eleva el nivel plasmático a 10 veces la dosis de saturación y sugiere vigilar atentamente las consecuencias de esto a largo plazo.

Referencia: Lucock M. Is Folic Acid the Ultimate Functional Food Component for Disease Prevention?. BMJ 2004;328:211-14.

Usos del ácido fólico

En el tratamiento de anemias megaloblásticas, otras anemias y leucopenias.

En el período pre concepcional y durante el embarazo (imprescindible dar antes y durante el primer trimestre), para prevenir malformaciones congénitas (DTN, paladar hendido, Síndrome de Down, etc).

En el tratamiento de la infertilidad, abortos repetidos e incluso en la infertilidad masculina.

En prevención y tratamiento de efectos secundarios del Metotrexato (nodulosis, úlceras orales, etc.) y otras drogas reductoras del AF (anti-epilépticos, sulfazalazina, píldoras anti-conceptivas, etc)..

Tratamiento de úlceras bucales y problemas de encías.

En estados carenciales:

Malnutrición.

Síndrome de mala absorción

Dietas pobres en AF (para adelgazar, vegetarianos). Los vegetarianos tienen carencia de B-12 (frec. en la India)

En estados de mayor requerimiento de Ac. Fólico:

Embarazo

Lactancia

Puerperio

Anemias hemorrágicas (menstruaciones abundantes).

Recién nacido

Prematuros

Infancia

Estrés

Enfermedades crónicas (Artritis Reumatoidea y otras).

En el tratamiento de la hiperhomocistinemia y Homocistinuria.

En la prevención de:

Problemas coronarios y arteriales como AVE y arteroesclerosis carotídea y venosos (trombosis).

Deterioro de la memoria y Alzheimer.

Osteoporosis.

Ciertos cánceres: cérvico-uterino, de colon, de mama (Shrubsole) y pancreático (Stolzenberg).

Yo he comenzado a recetar AF a los enfermos con Síndrome de Hiperlaxitud Articular (SHA), ya que se ha demostrado que la carencia de AF altera los crosslinks del colágeno, produciendo alteración de los tejidos y osteoporosis. Tal vez sería apropiado darlo en asociación con B-12, B-6 y vitamina C. En el Escorbuto, por falta de vitamina C no se forma la triple hélix y las cadenas de procolágeno se degradan. Robert, en Boston, demostró que al aportar 300 mg/d de vitamina C aumenta el nivel de folato sanguíneo.

Requerimiento de Ácido Fólico durante el embarazo

El RDA del ácido fólico (requerimiento normal) es de 0.4 mg/d. Es hidrosoluble y no se acumula. No tiene efectos tóxicos.

En mujeres en edad reproductiva: 0.6 mg/d (600 mg). Lo usual es recomendar una tableta de 1 mg de AF al día, la que se debe comenzar 3 meses antes de la concepción, por lo que toda mujer en edad reproductiva y con posibilidad de quedar embarazada, debe tomarlo siempre para prevenir malformaciones congénitas. El ideal sería que el padre también lo tomara.

También hay que tomarlo en el puerperio, ya que aumenta la demanda de AF y porque la madre podría quedar embarazada nuevamente dentro de los próximos 3 meses.

La dosis debe ser mayor si hay historia de defectos del tubo neural u otras malformaciones congénitas en embarazos anteriores: 5 mg/d durante el embarazo.

Referencias sobre Ácido Fólico y Homocisteína

- Ver Bibliografía en Artículo de Larsen: Folic Acid, don´t be without it

- Ver bibliografía en Artículo de Revisión para Rev Méd Chile: Bravo JF. Ácido fólico en la prevención de Defectos del Tubo Neural, problemas coronarios, accidentes vasculares cerebrales, cáncer, Alzheimer, osteoporosis y otras enfermedades.

- Shrubsole MJ, et al Dietary folate intake and breast cancer risk.: results from the Shanghai Breast Cancer Study. Cancer Research, Vol. 61, 2001, pp. 7136-41.

- Stolsenberg-Solomon, RZ, et al. Dietary and other methyl-group availability factors and pancreatic cancer risk in a cohort of male smokers. Am J Epid 2001;153:680-87.

- Chowers, Y, et al. Increased levels of homocysteine in patients with Crohn´s disease are related to folate levels. Am J Gastr 2000;95:3498-02.

- Werbach MR. Nutritional strategies for treating chronic fatigue syndrome. Alternative Med Rev 2000;5:93-08.

- Weir DG, et al. Microvascular disease and dementia in the elderly: are they related to hyperhomocysteinemia? Am JCl Nutr 2000;71:858-60 (editorial).

- Garg R, et al. Niacin treatment increases plasma homocysteine levels. Am Heart J 1999;138:1082-87.

- Jacob RA, et al. Vitamin C status and nutrient interactions in a healthy elderly population. Am J Cl Nutr 1988;48:1436-42.

- Mercer DK. Control of aberrant cross-linking. Cellular Integrity Division.

Matrix Biochemistry Group. www.rowett.ac.uk./divisions/cellular/d_mercer.html

DR. JAIME BRAVO SILVA

Reumatología-Osteoporosis

Revisado: 16 de Diciembre del 2005

Página web Reumatología Dr. Bravo